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醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,事關(guān)廣大群眾切身利益,事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展,事關(guān)國家長治久安。

近期,最高人民法院下發(fā)了《關(guān)于發(fā)揮審判職能作用 依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪的通知》,今天最高法公布了7件2017年以來人民法院審結(jié)的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

社區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)虛開藥品隱蔽性強(qiáng)

【基本案情】 北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)車站中里西區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站系市定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu),由被告人靳利娟出資創(chuàng)辦,靳利娟任法定代表人。2011年,靳利娟與時(shí)任衛(wèi)生服務(wù)站藥房負(fù)責(zé)人、被告人羅安君預(yù)謀以虛開藥品等方式騙取國家醫(yī)保資金。后二人通過單位職工收集大量醫(yī)�？�,并根據(jù)相應(yīng)醫(yī)�？�騙取醫(yī)保資金的數(shù)額,按照靳利娟確定的比例向提供醫(yī)�？ǖ娜藛T分成。羅安君指使藥房工作人員采用虛假入庫單、虛增藥品數(shù)量等方式進(jìn)行藥品登記入庫。同時(shí),由藥房統(tǒng)一管理、調(diào)配收集的醫(yī)保卡,藥房工作人員按照羅安君等人的安排,有規(guī)律地持收集的醫(yī)�？ㄖ翏焯�(hào)收費(fèi)處由被告人張晶晶等人掛號(hào),然后由擔(dān)任全科醫(yī)生的被告人張杰琴等人開具虛假處方單,再至張晶晶等人處虛假交費(fèi),進(jìn)而騙取醫(yī)保報(bào)銷款。被告人付正榮系衛(wèi)生服務(wù)站辦公室主任兼出納,同時(shí)在藥房協(xié)助羅安君詐騙醫(yī)保資金。被告人王淼系藥房工作人員,在羅安君等人的領(lǐng)導(dǎo)下參與虛假錄入藥品、持醫(yī)�？ㄟM(jìn)行虛假掛號(hào)、交費(fèi)等詐騙活動(dòng)。被告人高靜系護(hù)士,被告人馬三春系會(huì)計(jì),二人伙同其他被告人分別收集醫(yī)�？ü┬l(wèi)生服務(wù)站虛開藥品使用。截至2017年9月,靳利娟共騙取醫(yī)保資金3000余萬元,羅安君參與騙取醫(yī)保資金2900余萬元。

本案由北京市第二中級(jí)人民法院一審,北京市高級(jí)人民法院二審。以詐騙罪判處靳利娟無期徒刑,剝奪政治權(quán)利終身,并處沒收個(gè)人全部財(cái)產(chǎn);以詐騙罪判處羅安君有期徒刑十四年,剝奪政治權(quán)利三年,并處罰金人民幣十四萬元;以詐騙罪判處其他被告人有期徒刑三年至十一年不等,罰金人民幣三萬元至十一萬元不等。

【典型意義】 本案是社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)以虛開藥品的方式騙取醫(yī)�；�金的典型案例。本案被告人靳利娟等人利用經(jīng)營的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,有預(yù)謀地收集大量醫(yī)保卡,采取虛假入庫單、虛增藥品數(shù)量等方式進(jìn)行藥品登記入庫,并有規(guī)律地持醫(yī)�？⊕焯�(hào),開具虛假處方單,虛假交費(fèi),進(jìn)而騙取醫(yī)保報(bào)銷款,行為隱蔽性強(qiáng),時(shí)間跨度長達(dá)7年,騙取醫(yī)療保障基金高達(dá)3000余萬元,給醫(yī)療保障基金造成巨額損失,應(yīng)依法懲處。

以“掛空床”方式騙取醫(yī)保基金

【基本案情】 2015年4月,浙江省嘉興市南湖嘉城護(hù)理院成立,實(shí)際投資人為被告人馬良等人,由被告人郭萬靈任院長,2015年9月名稱變更為嘉興南湖嘉城護(hù)理康復(fù)醫(yī)院。2015年10月至2016年1月,馬良、郭萬靈為獲取非法利益,以免費(fèi)體檢、康復(fù)的名義,吸引持有醫(yī)保卡的老人到護(hù)理院進(jìn)行簡單的體檢或不經(jīng)體檢直接用老人的醫(yī)�？ㄞk理住院手續(xù),在老人不需要住院(實(shí)際也未住院)的情況下,虛開、多開藥品、檢驗(yàn)、護(hù)理等費(fèi)用,騙取醫(yī)�；�金115.6萬余元(其中14.1萬余元尚未核發(fā))。

本案由嘉興市南湖區(qū)人民法院一審,嘉興市中級(jí)人民法院二審。被告人馬良、郭萬靈等人以非法占有為目的,虛構(gòu)事實(shí),結(jié)伙騙取國家醫(yī)�；�金,其行為均已構(gòu)成詐騙罪。據(jù)此,依法以詐騙罪判處馬良有期徒刑十年,并處罰金人民幣十五萬元;判處郭萬靈有期徒刑八年,并處罰金人民幣十萬元。

【典型意義】 本案是民營醫(yī)院以“掛空床”的方式虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用,騙取醫(yī)療保障基金的典型案例。近年來,大量民營資金進(jìn)入醫(yī)療行業(yè),特別是面向老年人群體的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理型醫(yī)院發(fā)展迅速,但行業(yè)發(fā)展質(zhì)量參差不齊。部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取非法利益,將目光鎖定老年人群體,利用老年人違法認(rèn)知不足、警惕不高等,騙取醫(yī)療保障基金。本案被告人馬良、郭萬靈作為醫(yī)院的股東、管理者,組織醫(yī)護(hù)人員,拉攏、利用老年人使用醫(yī)保卡虛假治療,非法侵吞國家巨額醫(yī)療保障基金,嚴(yán)重?cái)_亂民營醫(yī)療行業(yè)發(fā)展,社會(huì)危害性大,依法應(yīng)予懲處。根據(jù)刑法規(guī)定,單位不能成為詐騙罪的犯罪主體,但可依法對(duì)單位負(fù)責(zé)人馬良等人追究刑事責(zé)任。本案的判處,有利于保護(hù)醫(yī)療保障基金安全,推動(dòng)民營醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。

利用職務(wù)便利套現(xiàn)國家醫(yī)�；�金

【基本案情】 2017年9月至2018年11月,被告人王韜原系湖北省鄂州市醫(yī)療保險(xiǎn)局聘用制員工,在鄂州市醫(yī)療保險(xiǎn)局窗口工作期間,利用負(fù)責(zé)醫(yī)�；�金報(bào)銷復(fù)核、付款確認(rèn)等職務(wù)便利,先后在市醫(yī)保局醫(yī)保系統(tǒng)查詢到患者42人(次)之前報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)信息后,擅自使用同事的網(wǎng)銀U盾和密碼進(jìn)入醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng),將上述患者住院醫(yī)療信息重新錄入,再利用復(fù)核報(bào)銷數(shù)據(jù)等權(quán)限對(duì)重復(fù)錄入的報(bào)銷信息進(jìn)行審批復(fù)核和付款確認(rèn),套取醫(yī)�；�金132.1萬余元。

2018年9月至10月,被告人王韜利用上述職務(wù)便利,在市醫(yī)保局醫(yī)保系統(tǒng)查詢到有慢性病門診特殊藥費(fèi)報(bào)銷資格的患者6人(次)相關(guān)信息,后虛構(gòu)該6人(次)報(bào)銷重癥慢性病門診特殊藥品費(fèi)用的信息,擅自使用同事的網(wǎng)銀U盾和密碼進(jìn)入醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng),將上述信息錄入,再利用復(fù)核報(bào)銷數(shù)據(jù)等權(quán)限對(duì)上述虛假錄入的報(bào)銷信息進(jìn)行審批復(fù)核和付款確認(rèn),套取醫(yī)�；�金38萬余元。

本案由鄂州市鄂城區(qū)人民法院審理。宣判后,在法定期限內(nèi)沒有上訴、抗訴,原判已發(fā)生法律效力。

法院審理認(rèn)為,被告人王韜身為國家工作人員,利用職務(wù)上的便利,采取虛報(bào)冒領(lǐng)等手段,套現(xiàn)國家醫(yī)�；�金用于非法活動(dòng),情節(jié)特別嚴(yán)重,其行為已構(gòu)成貪污罪。王韜具有自首情節(jié),且當(dāng)庭認(rèn)罪認(rèn)罰,可減輕處罰。據(jù)此,依法以貪污罪判處王韜有期徒刑六年六個(gè)月,并處罰金人民幣五十萬元。

【典型意義】 本案是醫(yī)保局工作人員利用職務(wù)便利,貪污醫(yī)療保障基金的典型案例。本案被告人王韜身為鄂州市醫(yī)療保險(xiǎn)局工作人員,在醫(yī)保局窗口工作期間,利用負(fù)責(zé)醫(yī)�；�金復(fù)核報(bào)銷、付款確認(rèn)等職務(wù)便利,將他人已經(jīng)報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)重新報(bào)銷或虛構(gòu)他人醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷,套取國家醫(yī)療保障基金,并將贓款用于非法活動(dòng),情節(jié)特別嚴(yán)重,依法以貪污罪定罪處罰。