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醫(yī)�；�金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，但長期以來，不少機(jī)構(gòu)和個人把它當(dāng)成“唐僧肉”，想方設(shè)法套取者有之，挖空心思雁過拔毛者有之，直接挪用者有之，亂象叢生，影響惡劣。

從去年部分地區(qū)小切口試點(diǎn)騙取醫(yī)�；�金專項(xiàng)治理工作，到今年省內(nèi)全面鋪開，江蘇省各級紀(jì)委監(jiān)委嚴(yán)肅查處勾結(jié)騙保、套取基金等行為，以查辦案件為抓手，強(qiáng)化日常監(jiān)督，推動醫(yī)保基金監(jiān)管制度更加規(guī)范，切實(shí)維護(hù)群眾的切身利益。

倒查數(shù)據(jù)、起底問題，嚴(yán)查徹處形成持續(xù)震懾

“對吳江區(qū)社區(qū)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人董某、李某移送公安機(jī)關(guān)以詐騙罪刑事立案，對20名在職黨員干部和監(jiān)察對象予以黨紀(jì)政務(wù)立案�！苯�日，蘇州市吳江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委查辦了一起公職人員參與欺詐騙保典型案件，因問責(zé)力度大、范圍廣，在當(dāng)?shù)匾�發(fā)不小震蕩。

一家基層衛(wèi)生站、一所自營商店、若干業(yè)務(wù)介紹人——靠著簡單如“草臺班子”似的設(shè)置，蘇州市吳江區(qū)社區(qū)服務(wù)中心長期虛列患者自付金額、“空刷”醫(yī)�？�，吸引群眾和黨員干部就醫(yī)、購買藥品和生活用品，將大量患者醫(yī)�？�留在衛(wèi)生站，長期套用醫(yī)保統(tǒng)籌資金，經(jīng)查，共2386人違規(guī)使用醫(yī)�；�金，涉案金額達(dá)591.5萬元。

案件查處源于醫(yī)保數(shù)據(jù)倒查，蘇州市紀(jì)委監(jiān)委運(yùn)用省市兩級信息化平臺，對2013年至2020年醫(yī)保數(shù)據(jù)嚴(yán)格篩查。通過比對就診結(jié)算異常、病種數(shù)量異常、統(tǒng)籌基金異常、疑似掛床住院等17個監(jiān)督規(guī)則，梳理疑似問題信息10878條，為糾治欺詐騙保行為提供“靶向藥”。

萬份異常數(shù)據(jù)中，最先引起注意的是兩名“80后”監(jiān)察對象，7年間，兩人刷卡次數(shù)均超過1000次，“正值壯年，兩三天就得看一次病，而且大都在同一家基層醫(yī)院就診，著實(shí)反常。”

線上的數(shù)據(jù)信息，需要線下核查證據(jù)印證。在詳實(shí)的醫(yī)�？ㄊ褂脭�(shù)據(jù)面前，葉某很快承認(rèn)其借出醫(yī)保卡為他人看病的事實(shí)；而張某則交代了其在服務(wù)中心超市購買生活物品，使用醫(yī)�？ńY(jié)算的情況。

兩名涉案人均提到社區(qū)服務(wù)中心一名叫“王姐”的刷卡聯(lián)絡(luò)人。辦案人員再次對刷卡次數(shù)較多的30份數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對時，發(fā)現(xiàn)有14份數(shù)據(jù)與服務(wù)中心有關(guān)。

線索指向清晰，醫(yī)生虛開、多開藥品和診療檢查項(xiàng)目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位，檢驗(yàn)科修改病人檢查系數(shù)指標(biāo)，護(hù)理部編造護(hù)理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計費(fèi)……一起內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保的案件由此浮出水面。

“欺詐騙保行為隱蔽性強(qiáng)、相關(guān)信訪舉報極少，必須主動出擊，變‘等米下鍋’為‘找米下鍋’�！苯�蘇省各級紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)通過倒查數(shù)據(jù)線上分析比對、線下“室組地”聯(lián)動調(diào)查核實(shí)，精準(zhǔn)有效發(fā)現(xiàn)問題線索，以點(diǎn)帶面推動專項(xiàng)整治取得更大成效。

堅(jiān)持聯(lián)動起底督辦問題線索，江蘇省紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)牽頭，壓緊壓實(shí)主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，一方面駐省衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組督促省衛(wèi)健委落實(shí)行業(yè)主管部門責(zé)任，推動省醫(yī)保局常態(tài)化專項(xiàng)執(zhí)法檢查，并建立問題線索相互移送機(jī)制，及時移送2019年以來全省行政處罰、暫停或解除醫(yī)保協(xié)議等處罰件，另一方面各設(shè)區(qū)市同步起底篩查信訪反映、醫(yī)保部門移送等問題線索。對收集的6396件處罰件、509件醫(yī)保信訪舉報逐一過堂研判，梳理出512件問題線索。

今年以來，全省共查處欺詐騙保問題354起，給予黨紀(jì)政務(wù)處分163人，追回醫(yī)�；�金8.33億元，督促各地通報曝光典型案例42起75人，持續(xù)釋放越往后執(zhí)紀(jì)越嚴(yán)的強(qiáng)烈信號。

監(jiān)督前移、堵塞漏洞，管住職能部門任性權(quán)力

分析多起案件成因，省紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)工作人員談道，涉案人員大多主觀認(rèn)識出現(xiàn)偏差，覺得醫(yī)保詐騙中好像沒有受害者——醫(yī)生多開藥可以完成定額指標(biāo)任務(wù)，患者刷卡換取生活用品貼補(bǔ)家用，從參保者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個人都得到了“實(shí)惠”，于是紛紛將醫(yī)保基金視為增收捷徑，鉆政策漏洞，分食醫(yī)�！按蟮案狻薄�

保護(hù)醫(yī)�；�金安全運(yùn)行，人是關(guān)鍵因素。要通過以案促改強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、職能部門的監(jiān)管，抓早抓小，做到小過即問、小錯即糾、防微杜漸。

在全國首批醫(yī)療保險制度改革“兩江”試點(diǎn)城市之一的鎮(zhèn)江市，該市紀(jì)委監(jiān)委針對醫(yī)生“一支筆”等問題敦促市醫(yī)保局將監(jiān)督關(guān)口前移，通過開發(fā)、優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控事前事中系統(tǒng)、實(shí)時警告，及時識別、發(fā)現(xiàn)跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻繁就診、超量開藥、超量檢查等違規(guī)行為。

“病人就診前，系統(tǒng)自動彈出患者近30天的開藥、檢查、住院信息�！辨�(zhèn)江市紀(jì)委監(jiān)委黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督室主任葉紅介紹，問診如果觸發(fā)審核規(guī)則，系統(tǒng)還會跳出提示框，比如之前開的藥品沒有使用完，醫(yī)生再開同類藥品，系統(tǒng)將顯示剩余藥量。

就診人員確實(shí)因病情需要，醫(yī)生或藥店可填寫緣由跳過提示，但對該筆可疑處方，醫(yī)保監(jiān)管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將從后臺提取數(shù)據(jù)，作進(jìn)一步核查處理。

官方警告不僅倒逼醫(yī)院加強(qiáng)管理、規(guī)范醫(yī)療行為，還對醫(yī)患雙方產(chǎn)生約束力，督促雙方按規(guī)矩辦事。前不久媒體曝光了“12·01”跨省詐騙醫(yī)�；�金案，其中一名涉案人曾試圖在一系統(tǒng)試點(diǎn)基層衛(wèi)生院多開藥，盡管撒潑打滾、在診室哭喊，卻被醫(yī)生堅(jiān)定回絕：“強(qiáng)行開藥，我們有被調(diào)查的風(fēng)險�！�

目前，鎮(zhèn)江市區(qū)范圍二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)生工作站已實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)全覆蓋。僅今年前三季度，系統(tǒng)事前提示共計發(fā)出670萬條左右；事中審核共計審核可疑問題單據(jù)2.5萬條，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交問題線索84條。

用信息化管人，用制度管錢。醫(yī)保基金鏈條長，要從源頭上防止醫(yī)保基金的流失，必須從嚴(yán)和細(xì)上著手，以制度填補(bǔ)費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等環(huán)節(jié)的漏洞。

此前，鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險基金管理中心一工作人員長期優(yōu)親厚友，利用職務(wù)便利，越過審核人員，自行審核簽字并交窗口報銷，僅零星醫(yī)藥費(fèi)就報銷了61筆，同時在缺少發(fā)票、診斷證明書等情況下，報銷外購藥物等費(fèi)用。

監(jiān)管者監(jiān)守自盜性質(zhì)惡劣。在依紀(jì)依法追責(zé)問責(zé)的同時，鎮(zhèn)江市紀(jì)委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組向該中心下發(fā)紀(jì)律檢查建議書，直指醫(yī)藥費(fèi)報銷審批領(lǐng)導(dǎo)未設(shè)置AB角、未規(guī)定回避機(jī)制等制度漏洞。通過以案促改，推動市醫(yī)保局梳理業(yè)務(wù)流程、制度機(jī)制等方面25條廉政風(fēng)險點(diǎn)，制定完善分級分類復(fù)核醫(yī)保報銷管理制度、審計獨(dú)立監(jiān)督制度等3項(xiàng)制度，同時強(qiáng)化報銷稽核，按照不低于總量5%的比例隨機(jī)抽查復(fù)審。

在鎮(zhèn)江市醫(yī)保服務(wù)大廳，記者翻閱多份報銷審核材料，現(xiàn)在最簡單的窗口報銷業(yè)務(wù)都要經(jīng)過3人審核，而辦理10萬元以上的單筆費(fèi)用至少需要6道審核，全程實(shí)名簽核、定期歸檔。

查找根源、齊抓共管，取得更大治理成效

“很長一段時間，我們監(jiān)督檢查室和派駐紀(jì)檢監(jiān)察組的同志，天天在市醫(yī)保局、基層衛(wèi)生站上班。”連續(xù)兩年開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理，淮安市紀(jì)委監(jiān)委第八監(jiān)督檢查室主任朱紅娣說，最大的收獲是傾聽基層期盼、將問題解決好，并把好的做法融入日常監(jiān)督。

“一線調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)部分縣區(qū)醫(yī)保部門處罰自由裁量權(quán)過大，為追求監(jiān)管效果動輒5倍頂格處罰，且部分地區(qū)職能部門問題線索處置效率較低，有的甚至幾個月無人處理�！狈从硢栴}直指監(jiān)管、監(jiān)督盲區(qū)。

經(jīng)多方溝通協(xié)商，淮安市紀(jì)委監(jiān)委在市醫(yī)保監(jiān)管平臺中嵌入“紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督”模塊，將醫(yī)�；�金監(jiān)管全程納入監(jiān)督范圍。

現(xiàn)在每一條醫(yī)保存疑問題線索暴露在“陽光”下，所有問題線索的詳情、處理進(jìn)展在線展示、全程留痕、結(jié)果公開，醫(yī)保問題線索查沒查、怎么查，紀(jì)委監(jiān)委可以隨時在線追溯、倒逼職能部門對違法違規(guī)行為一查到底。

為何如此關(guān)注處罰公正？

“對于一些經(jīng)營不善的基層衛(wèi)生院，一次處罰就能讓他們?nèi)氩环蟪��！苯衲?月，淮安開展基層衛(wèi)生院突出問題專項(xiàng)巡察，巡察組組長江邁在走訪下轄全部衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、百余名群眾后感到，基層衛(wèi)生院騙保問題之所以頻發(fā)，源自岌岌可危的發(fā)展?fàn)I運(yùn)狀況。

受實(shí)際服務(wù)人口減少、上級大醫(yī)院虹吸等因素影響，淮安市大多數(shù)基層衛(wèi)生院近年來業(yè)務(wù)萎縮、收入下降。加之人員經(jīng)費(fèi)水漲船高，部分基層衛(wèi)生院運(yùn)營困難，人才流失、設(shè)備老化等一系列問題隨之衍生。

“越是難以為繼就越倚重欺詐騙保這條‘捷徑’，越被監(jiān)管部門處罰，越要靠套取醫(yī)�；�金填補(bǔ)漏洞，從而引發(fā)惡性循環(huán)�！苯�邁說。

巡察組召集相關(guān)部門座談，進(jìn)一步了解實(shí)際情況。一方面，基層衛(wèi)生院按原有服務(wù)人口規(guī)模配置的人員、設(shè)備、病房等資源出現(xiàn)閑置；另一方面，市常住60周歲及以上人口數(shù)量超百萬，已進(jìn)入“深度老齡化社會”，約12萬失能半失能老人迫切需要醫(yī)護(hù)服務(wù)。

基于此，巡察組匯集各方意見，提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建議：通過機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型、合作共建等多種形式發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為失能、半失能老人提供養(yǎng)生保健、康復(fù)治療等服務(wù)，既解決基層衛(wèi)生院發(fā)展困境，又為日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老問題紓困。建議專題報告提交后，經(jīng)市委領(lǐng)導(dǎo)批示推動落實(shí)，目前，部分基層衛(wèi)生院已逐步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)。

江蘇省紀(jì)委監(jiān)委在推動專項(xiàng)整治過程中發(fā)現(xiàn)，要根治醫(yī)保詐騙問題，醫(yī)保基金撥付制度必須得到優(yōu)化。

在欺詐騙取醫(yī)保基金問題專項(xiàng)整治持續(xù)向縱深推進(jìn)之際，江蘇省醫(yī)保局于11月2日制發(fā)了醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見，從省級層面對醫(yī)�；�金總額管理作出規(guī)范，要求各地明確統(tǒng)一的編制規(guī)則和程序，綜合考慮經(jīng)濟(jì)增長、人口分布和流動、疾病譜變化、持續(xù)發(fā)展等多元復(fù)合式因素，科學(xué)測算制定設(shè)區(qū)市總額預(yù)算方案。同時建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與、公平競爭。

“隨著專項(xiàng)整治的深入，醫(yī)保制度的籠子越扎越緊，群眾看病就醫(yī)的滿意度不斷提升。”江蘇省紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步我們還將繼續(xù)督促醫(yī)保部門加強(qiáng)監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保基金精細(xì)化管理，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂，共享醫(yī)保改革成果。